作者:
賴寧生院長
定義
定義:
痛風是一種具有家族性的病症，多發生於男性，是由於體內的普林(或稱為嘌呤，是一種核蛋白)代謝異常所造成的。普林在人體中代謝的最終產物是尿酸，當尿酸合成量過多或是排泄受阻時，體內的尿酸含量會升高，若是過高時(高尿酸血症)，會形成尿酸鈉結晶(痛風石)，沉積在器官中，其中最常見的是腎臟和關節，於是患者便會感到關節疼痛。不過，人體內的普林的來源不只是外來含有普林的食物而已，當我們攝取過多的蛋白質時，體內合成的普林也會增加；或是當我們的飲食不足而造成身體組織(亦含有核蛋白)分解時，也會使體內普林的量增加，這些是屬於內生性的普林來源。不論是外來性或是內生性的普林，一旦太多，超過身體所能出的數量時，就有了尿酸濃度增加的危機，也就有形成痛風的可能。另外長期高尿酸血症可能引起痛風性關節炎、腎臟病、尿路結石，並常併有高脂血症、糖尿病及心血管疾病。
症狀
症狀:
痛風大多在清晨在發作，很快速的產生關節腫痛尤其是伴隨著局部紅熱，其疼痛從腳輕微不舒服，大約只花6至12小時內即可達到劇痛至無法走路，一開始發作最多是腳大姆指的metatarsophalangeal joint，之後足部關節，踝關節，膝關節甚至於上肢的關節都會發作。外傷、飲酒、手術、暴飲暴食、出血、感染、放射線治療、藥物或饑餓等都可以誘發痛風。痛風好發於60歲以上的老人，肥胖的中年男性及絕經期後的女性，高血壓、動脈硬化、冠心病、腦血管病患者，糖尿病（主要是ＩＩ型糖尿病）患者，腎結石、尤其是多發性腎結石及雙側腎結石患者，有痛風家族史的成員，近年來，痛風發生的族群有日益年輕化的傾向。
痛風的臨床進程：可分為四個階段，1.無症狀的高尿酸血症，2.急性痛風，3.不發作期，慢性痛風性關節炎。
第一階段：為高尿酸症期，病人症狀除血尿酸升高外，無痛風臨床症狀。
第二階段：為痛風早期，突出症狀為急性痛風性關節炎突然發作。出現以小關節為主的關節紅腫、熱痛、腫脹、僵硬、屈伸不利，血尿酸增高。
第三階段：稱痛風中期，痛風性關節炎由於反復急性發作造成的關節損害，使關節出現不同程度的骨質破壞與功能障礙。可出現皮下痛風結石，腎功能正常或輕度減退。
第四階段：稱作痛風晚期，人體出現明顯的關節畸形及功能障礙，痛風石增多，體積增大，易破潰流出白色尿酸鹽結晶，腎功能明顯減退，嚴重者可出現腎功能衰竭或尿毒症。
病因
病因:
檢查與診斷
檢查與診斷:
病人若有高尿酸血症合併反覆性腳大姆指疼痛的典型臨床表現，可以合理的診斷痛風。但是在急性關節炎的情形下，從在關節液或痛風石的滲出液，以偏光顯微鏡見到尿酸的結晶，尤其是被白血球吞噬的尿酸結晶的產生，才可以確認痛風。血液中尿酸值固然是痛風最重要的危險因子，因為很多高尿酸血症的人並未產生痛風，而痛風的患者在急性期時，血中尿酸值也未必會升高。有時復發性風濕症 ( Palindromic rheumatism )，血清陰性脊椎關節病變 ( Seronegative spondyloarthropathy ) 及敗血性關節炎也會有類似的的臨床表現，需要進一步區分。而結晶性關節炎和感染性關節炎可以共存，因此即使是已經確認關節液有尿酸結晶，如果有懷疑感染的可能性，仍然要做Gram stain及細菌培養。另外有時其他的發炎性關節炎的患者也會合併有痛風的發作，或是痛風已經到多關節炎的地步可能會被誤以為其他的發炎性關節炎，因此在任何不確定診斷的發炎性關節炎，需要檢測關節液的尿酸結晶。X-ray在診斷急性痛風發作上，只可見到軟組織在發作的關節有腫大的情況，對臨床上沒有幫助，但是對慢性痛風有gouty erosion，比起RA的 erosion，其分布離關節面稍遠，另外有overhanging edge，而關節面通常不會狹窄等等的典型的變化，可以提供鑑別診斷。診斷痛風後，應該要進一步篩檢是否有合併metabolic syndrome，比如高血壓，糖尿病，高血脂。
治療
治療:
急性期
急性痛風性關節炎的治療主要是以NSAID為主，可以合併低劑量的秋水仙鹼(colchicine 1# bid-tid)。至於不適合使用非類固醇消炎止痛藥的患者，如有消化性潰瘍或是腎功能不全的情況，可以使用類固醇。而若是單一關節，也可以使用類固醇注射於關節腔內。目前已經不建議秋水仙鹼片每一至兩小時一顆 ( 0.5毫克)，直到關節炎的症狀緩解或患者併發腹痛腹瀉等症狀或總劑量達到6毫克為止，因為上述治療副作用大且療效未必很好。
慢性期
降尿酸藥物的使用:
在痛風性關節炎的早期通常是間斷性的發作，一般來說若發作頻率少於一年三次以下應當先從飲食生活習慣做調整來減少痛風的發作。至於合時該開始降尿酸藥物治療，一般的原則大概如下：（一）頻率過高的急性痛風性關節炎的發作，一年大約是大於三至六次的發作。（二）有痛風石形成的慢性痛風石性痛風（三）反覆發作的尿酸所形成的泌尿道結石（四）尿酸相關的腎病變（五）腎功能障礙併發高尿酸血症及相關病變。目前可使用的降尿酸藥物可區分為減少尿酸製造的藥物如Allopurinol及促進尿酸排泄為主的藥物如Benzbromarone及Sulfin等。原則上減少尿酸形成的藥物可適用於各類高尿酸血症併發臨床病變的患者，尤其是痛風石性痛風及尿路結石患者當選擇減少製造的降尿酸藥物。只是Allopurinol的主要副作用之一的藥物過敏甚至可併發Steven-Johnson症候群，嚴重者有相當高的死亡率，雖然近年的研究顯示過敏的發生與遺傳的體質有關，但早年的研究顯示Allopurinol的代謝產物因腎功能不全導致堆積再引發後續的過敏反應。同時基於減少尿酸值的波動可降低急性痛風性關節炎的發作，因此對腎功能不全的患者應減少起始的治療劑量，肌酸酐廓清率低於每分鐘20毫升時應每日50毫克開始治療，低於每分鐘10毫升時應隔日50毫克為起始劑量。即使是腎功能正常患者也建議每日100毫克為起始治療劑量再逐步調整。如此不僅可降低嚴重過敏性反應的發生也可減少急性痛風的發作。至於促進尿酸排泄藥物的使用同樣建議從較低劑量開始再逐步調整，同時這類藥物會隨著腎功能不足的程度使得療效變差，另外要注意每日水分的攝取以維持尿量在2000至3000毫升左右以避免尿路的結石。在慢性期，給予秋水仙鹼或NSAID可以預防痛風的發作。至於血清尿酸值的控制，一般來說對有痛風性關節炎患者以每毫升6毫克左右較為理想，而對於痛風石患者的尿酸值可能必須控制到每毫升4-5毫克才有可能讓痛風石減小的吸收。
非藥物方面
儘量少吃高普林的食物，比如肉類，海鮮類，而植物性的蛋白質或是普林，以最近的研究顯示，並不會增加痛風發作的機會，因此並不用太嚴格限制這方面的食物。酒類應絕對禁止，特別是啤酒，因為酒精在體內代謝所產生的乳酸會影響尿酸的排泄，並促使痛風發作。減重可以降低尿酸，適當的運動可以增加代謝，均有良好的治療效果。
有時病人形成極大的痛風時要求開刀清除。一般原則是不建議除非有壓迫神經或影響家居生活如書寫及穿鞋等。痛風時絕不像想像中一塊石頭切除拿掉就好，開刀進去可能才發現尿酸廣泛的浸潤在肌肉骨骼組織中清除極為不易而且傷口癒合不良同時高尿酸形成的因素也未因此而解決。
減少含高量核蛋白質的食物
此類食物主要有：內臟類(新陳代謝率高的部位，如心、肝、腎等)、部份魚類、胚芽、豆類(會發芽或已發芽的食物，但綠豆芽除外)、及肉汁、肉湯(普林易溶於水，久燉的肉湯中含有大量自肉中溶出的普林)等，患者在不影響正常的營養攝取的原則下，最好減少食用此類食物。
普林含量高的食物(每100公克下列食物含150-1000毫克普林)簡單列舉如下
- 發芽豆類、黃豆。
- 雞肝、雞腸、鴨肝、豬肝、豬小腸、牛肝等。
- 白鯧魚、鰱魚、虱目魚、吳郭魚、四破魚、白帶魚、烏魚、吻仔魚、鯊魚、海鰻、沙丁魚等。
- 小管、草蝦、牡蠣、蛤蜊、蚌蛤、干貝等。
- 小魚干、扁魚干。
- 豆苗、黃豆芽、蘆筍。
- 紫菜、香菇。
- 肉汁、濃肉湯（汁）、雞精等。
- 酵母粉。
最近研究顯示，植物性的食物較不易產生痛風，因此上述植物性的食物也許可以少量食用，但還是不要大量食用。
衛教資訊
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