乾癬及乾癬性關節炎

乾癬是一種慢性皮膚的發炎性疾病，有時會影響關節及指甲。主因是T細胞活化，釋放細胞激素造成keratinocyte proliferation，其盛行率約在0.5%至4.6%之間，乾癬跟遺傳有關但是確切的基因不明。乾癬的患者約有5-42%的機會產生乾癬性關節炎，在乾癬性關節炎的病人有60-70%是以皮膚的症狀先表現，約10-20%是皮膚及關節炎一起發生，還有20%是先產生關節炎。乾癬若只影響到皮膚，只會造成病人生活品質下降，並不會影響生命。但是如果造成乾癬性關節炎，就會增加死亡率，需要積極治療。一般而言，乾癬加劇的原因可能有Steroid withdrawal, infection and HIV。

皮膚方面:

典型的乾癬有下面幾個特色１. 紅色的塊狀的皮膚病，２. 上面有銀白色的皮屑，可以用指甲輕輕地摳下來，３. 把銀白色的脫皮輕輕地摳下來之後，下面的皮膚會有一點一點的小出血，４. 和正常的皮膚有明顯的分界線。臨床上可以用psoriasis activity and severity index (PASI)來評估嚴重度。常見形式有下:

1.慢性塊狀乾癬，是最常見的形式，常長在頭皮，耳後，手肘，膝蓋，尾錐，及小腿等地方，有人只有一兩塊，也有人的乾癬範圍很大。

2.水滴狀的乾癬，感冒，打針等乾癬的誘發因素常會引起水滴狀的乾癬。水滴狀的乾癬通常發作得比較快，在一兩天內就長了很多，常是半公分到一公分半大小的紅點，像雨滴一樣地灑落在全身。

3.全身膿疱型乾癬，全身膿疱型乾癬發作非常地快，在一兩天內會有發燒，全身變紅，並出現2-3公厘大小的小膿疱。這型的乾癬常在感冒，打針等誘發因素之後發作。

4.手腳膿疱型乾癬，在手掌和腳掌上長有許多小膿疱。

5.紅皮型乾癬，紅皮型乾癬會造成會全身通紅並且脫皮。全身的大部分地方，包括臉，頭皮，手腳，前胸後背都受到影響。除了乾癬以外，其他很多種皮膚病也造成全身通紅並且脫皮的情形，所以要小心地診斷及治療。紅皮型乾癬因為全身所有的皮膚都在發炎，容易造成體液流失及感染甚至於造成敗血症。

 

指甲方面

乾癬會讓手腳的指甲長得比較不好：有些指甲上面有凹洞(pitted nails)，有些指甲會變黃，有些指甲會和下面的甲床分離(onycholysis)，也有些指甲會變厚(subungual hyperkeratosis)。指甲的乾癬和黴菌引起的灰指甲不同，吃灰指甲的藥並沒有效。

 

關節方面

乾癬性關節炎，會造成關節的破壞及變形，可以分成下列幾個形式，不過有時可以合併出現或互相轉換。

1.      Monoarticular or oligoarticular arthritis:最為常見，幾乎有三分之二的病人是此型，關節炎以大關節為主但是可以合併手部的interphalangeal joints，也可以造成dactylitis，手指PIP joints arthritis加上tenosynovitis，外觀上稱sausage finger。

2.      Polyarthritis:對稱性的多關節發炎，以小關節為主，有時跟類風濕性關節炎不易區分，但是乾癬性關節炎容易影響到DIP joints並且造成DIP及PIP joints ankylosis，形成claw or paddle deformities of the hands。

3.      Arthritis Mutilans:少見約5%，但是為乾癬性關節炎的特殊表現，主要osteolysis of phalanges and metacarpals of the hand造成影響的手指telescoping。

4.      Axial disease:主要是以背痛及胸痛為表現，可以造成脊椎骨融合，X-ray可見unusually bulky and irregular marginal and nonmarginal syndesmophytes，另外也會造成sarcoiliitis。

其他需注意併發症有enthesitis, uveitis, upper lung pulmonary fibrosis及aortic insufficiency

 

X-Ray

特色的變化包括指節雙側不對稱性fusiform軟組織腫脹，pencil-in-cup deformity(遠端指節骨頭增生但是近端指骨變小)，DIP受影響，erosion of terminal tufts，unusually bulky and irregular marginal and nonmarginal syndesmophytes。

 

Syndesmophyte是指intervertebral disk中的annulus fibrosus鈣化造成的垂直的骨頭凸出物於椎間盤間

 

實驗室檢查方面

迄今無特殊的血清學指標。

局部外用藥物適用於病症輕微及患部少於20-30﹪的病人。當病症較嚴重，就必須加上照光治療或和免疫調節劑等的藥物來控制，不過如果是有關節炎的產生， 一定要使用免疫調節劑，不能只用NSAID及類固醇止痛而已。

 

外用藥物

1. 皮質纇固醇(steroids)：外用皮質類固醇因具抗發炎和抗增生作用，所以有助於控制乾癬。但可能的缺點包括依賴性和停用後造成的反彈加劇。可用於病灶較輕微的患者，正確短期使用外用類固醇可以使其他續用的特殊治療更有效。

2. 焦油(Tar)：焦油具有抑制分裂和抗發炎的效果，已被多年使用於治療乾癬。

3. 維生素D3的衍生物(Calcipotriene)：可有效降低乾癬活性，但可能造成皮膚刺激。

4. 維生素A酸(tazarotene)

5. 蔥三酚(Anthralin)：這是一有效的抗乾癬藥物，若能正確的使用，讓病人每天或每隔數天短暫的塗抹（約塗抹三十分鐘後洗掉），對於穩定病況非常有效。

6. 軟化保濕劑和去角質劑（Emollients and Keratolytics）：這是治療乾癬很重要的一部份，以水楊酸和尿素為基質的去角質製劑可有效的移除皮屑，使其他治療藥劑有效到達其下發炎部位。　 　 　 　 　　 　　 　 　 　 　 　 　 　　 　 

 

光療法(照光治療)

照光治療適用於病症中度至嚴重的乾癬患者，對局部外用藥物沒有反應或反應不夠好的患者，病灶分布範圍廣泛的患者，治療方法包括：

1. 紫外線B光照射

　　這種型式的治療是將皮膚暴露在紫外線B光下，對乾癬為一有效治療方法。紫外線B光存在於大自然的陽光，對於中度到重度的乾癬或局部位置上的頑強斑塊是一種常用、安全及非常有效的治療方式。過去較常被使用的是寬頻紫外線B光，但現在發現窄頻紫外線B光的效果更好；它會放射出一特定波長範圍的紫外光（311-312 nm），而其對乾癬的治療特別有效，病人只要在每週接受二至三次的治療即可。而寬頻紫外光則需更加頻繁的治療。紫外線B光可用於大人與小孩，在中度到嚴重程度的病人當中，有2/3是有效的。當紫外線B光與外用維生素D類藥物(如calcipotriene)、外用維生素A酸(tazarotene)、蔥三酚(anthralin)或焦油( tar)合用時，療效比這些藥物當獨使用時還要好。另外，methotrexate和口服維生素A酸也可以加強紫外線B光的效果。

 

2. 光化學療法(光敏感劑psoralen，加上紫外線A光照射)(PUVA)

　　治療方式是讓病人塗抹或服用感光劑後，再接受紫外線A光的照射。感光劑因為紫外線照射而活化，可以抑制DNA複製，降低乾癬病灶的產生，也可以緩解中度至重度乾癬病患的症狀，尤其是可用來治療對全身性藥物反應不良的病人。在使用上需注意，口服光敏感劑可能造成病人噁心感，另外，病人需在服用藥物後24小時內都需要帶上防UVA光的眼鏡，避免產生白內障。長期的光化學療法可能會導致皮膚過早老化和增加皮膚癌的危險性，病患若在5年內接受超過150次的治療必須每年檢查皮膚一次。

光化學療法可合併其它種方法來治療頑固性的病灶，如:

A. 塗抹維生素D類藥物(如Calcipotriene)、類固醇、蔥三酚(anthralin)

B. 服用MTX或口服A酸

C. 交替式治療(Rotational therapy)：病患於光化學治療中，漸歇性的停止，改採其他治療方式，以減少光化學療法的副作用。

 

3. 染料雷射：可以破壞病灶內的血管，減輕病灶的症狀。

 

全身性用藥

 

　　全身性用藥使用在病症中度至嚴重的乾癬患者，有乾癬性關節炎患者。但在膿泡型或紅皮症乾癬病患，可優先考慮使用。

全身性用藥包括：

 

1. Sulfasalazine 對乾癬的peripheral arthritis有效，但是對皮膚的乾癬無效。

2. Retinoids (Acitretin)（A酸）

用來治療膿泡型乾癬的效果很好，也可治療慢性塊狀型乾癬。可能產生的副作用包括唇角炎，眼乾，口乾，皮膚乾燥，血脂肪上升，肝功能指數增加。女性病患在服用A酸時，必須避孕，以免產生畸胎。

3.Steroid:

傳統上皮膚科醫師不主張使用口服或注射的類固醇，因為單用類固醇治療，在減藥或甚至於維持原量一段時間時，可能會造成乾癬的惡化，但是類固醇的確可以很快的使乾癬消退。因此，在嚴重的乾癬及乾癬性關節炎的患者，初期可以靠類固醇使疾病儘快獲得控制但是同時併用免疫調節劑如(MTX, Cyclosporine)，就不會有上述的副作用發生。

4.Methotrexate （MTX）

治療膿泡型乾癬及乾癬性關節炎的效果很好，一週的服用劑量最好低於20毫克。常見的副作用包括造成白血球及血小板降低，噁心，頭痛，產生肝毒性，合併葉酸可以減輕其副作用。在服用MTX時，需避免飲酒和服用其他影響肝功能的藥物。

5.Cyclosporine （環孢靈）

低劑量(100mg qd-bid)的環孢靈對於嚴重形慢性塊狀乾癬及乾癬性關節炎具有療效。服用環孢靈產生的副作用和劑量高低有關，可能造成腎功能障礙，高血壓和血脂肪上升。

6.Leflunomide

可以治療乾癬及乾癬性關節炎，但是健保局尚未開放這部分的給付，使用中要小心肝功能變化。

7.生物學用藥(Biologics)

利用免疫反應的原理來設計藥物，可以專一性的阻斷免疫反應關鍵步驟。主要是Anti-TNF的藥物，如Infliximab，Adalimumab和Etanercept對治療乾癬性關節炎及乾癬均有效，但是健保局尚未給付且價格昂貴。另外Alefacept和Efalizumab目前在美國是進入第三階段的人體試驗，也可用來治療乾癬。

 

乾癬患者住院，先如果最近沒檢查，至少測CBC, GPT, Cre, CRP, ANA, HLA-B27, RF，確定有無HBV, HCV, HIV感染，注意有沒有乾癬性關節炎的可能(背痛，身上任何關節腫痛)，先可以開MTX 3# qw, folic acid 6#qw, steroid如solumedrol 20mg q12h, 藥膏類有Calcipotriene, steroid及polytar emollient塗抹患部，polytar liquid洗頭(如果也有乾癬者)。若有合併關節炎者，除疼痛或變形處要照X-ray外，一定要照KUB+T-L spine AP+Lat來看spine and SI joint，處方尚要增加Sulfasalazine 1-2# bid, NSAID

 

1. Lacent 2003; 361: 1197-204

2. Chapter 10, Primer on the Rheumatic Diseases, Edition 12, Arthritis Foundation

 

PASI