多發性肌炎和皮肌炎

多發性肌炎和皮肌炎是一種特異性的發炎性肌肉病變，女性比男性多,比例約為2-3:1,好發於10-15歲及45-55歲。

診斷條件

1) 對稱性肌肉無力

2) 肌肉切片

3) 血中肌肉酵素升高

4) 肌電圖檢查特殊的變化

5) 皮膚的表徵

皮肌炎的診斷需皮膚的表徵加上前四項準則其中三項,而多發性肌炎則需滿足前四項準則, 診斷內容詳述於下。

通常波及橫紋肌，有時平滑肌和心肌亦可受累。任何部位肌肉皆可侵犯，但往往四肢肌肉首遭波及，肢體近端肌肉又比遠側的更易受損。肩胛帶和骨盆帶肌肉通常最早波及，上臂和股部肌群次之，其他部位肌群更次之。多發性肌炎臨床上的特點是對稱性的上下肢近端（即上臂和大腿處）會有肌肉無力的現象，隨後有肌肉疼痛、按痛和運動痛，近端肢體無力造成病人梳頭髮手無法舉起來，坐在低矮的椅子上起不來，爬樓梯困難，甚至走路困難。無力一出現，經過幾週就達到最無力的程度。有一些病人頸部肌肉無力，難以維持頭部端正，致早上起床時頭無法抬高離開枕頭。當咽、食道上部和齶部肌肉受累時可出現聲音嘶啞和吞嚥困難；當橫膈肌和肋間肌波及可發生氣喘和呼吸困難；心肌受波及可產生心臟衰竭，眼肌波及發生複視。病變肌肉質地可如正常或呈柔靭感，有時纖維變性後而發硬或堅實，可促使關節攣縮影響功能，亦有報導無痛性肌軟弱，在活動後加劇。病變肌肉上面的皮膚可增厚或呈水腫性。保有感覺功能，肌腱反射可能消失。病人的臨床表現因人而異，有些病人有急性的症狀產生，且病情進展迅速。但較典型的是病人在數月內慢慢發生全身無力、倦怠和體重減輕等症狀，少數病人則可能有自發性的緩解或病情惡化的現象。

皮肌炎則是病人除有肌肉病變外，尚有皮膚的表徵，包括在指甲周圍的皮膚﹑指節，手肘及膝蓋的伸側面—Gottron rash、紅疹發生於臉上，在鼻子及臉頰呈蝴蝶狀的分佈，水腫及紅斑特別好發於眼瞼--向陽性皮疹(Heliotrope’s rash)、上胸部(V-sign )及背部(Shawl sign)是另一個紅斑好發部位、機工手(Mechanic’s hand)、指甲周圍有紅斑(Periungal erythema)、毛細血管擴張(dilated capillary loops)....。最初的表現常是皮膚及肌肉同時侵犯，紅疹可能比無力早幾個禮拜出現﹐但不會只有單獨無力。開始的紅色後來可能會被棕色的色素沈著所取代，皮下組織纖維化和皮膚變厚可能會造成硬皮的外觀。再後來，皮下組織及肌膜可能會鈣化(subcutaneous calcification)，尤以幼年型皮肌炎常見。皮膚表徵可能比肌肉的病變早或晚或同時出現。多發性肌炎或皮肌炎病人（尤其是後者）合併惡性腫瘤的機會比一般人高，在台灣最常見合併的腫瘤是鼻咽癌，其他如乳癌，腸胃道腫瘤，婦科腫瘤，肺癌，淋巴癌都有被可能。因此，對於此類病人應施行各種必要的檢查。近年來文獻中報告約有8%病例，只有皮疹，經長期追蹤亦未見肌肉病變稱皮膚型皮肌炎(Amyotrtophic dermatomyositis)。

 

實驗室檢查的特點是血中肌肉酵素(GOT、CPK、LDH、Aldolase)會升高，特別是CPK，血清酶的增高常與本病肌肉病變的消長平行，可反映疾病的活動性，一般在肌力改善前3～4周降低，臨床復發前5～6周升高，可預測病情的惡化。

肌電圖檢查多少有特殊的變化， triad為1) increased insertional activity, fibrillations, and sharp positive waves， 2) spontaneous, bizarre, high-frequency discharges， 3) polyphasic motor-unit potentials of low amplitude and short duration。

心臟若受侵犯可能造成心律不整、心臟衰竭、心臟傳導障礙、心室肥厚、心包膜炎。約有一半的病人肺功能檢查有異常現象，部份病人可能有肺部纖維化或關節炎。

除此之外，一些血清中的抗體，對於診斷多發性肌炎／皮肌炎也有相當的幫助，Anti-Jo-1抗體，大約在20%的皮肌炎患者中可見到，這是一種抗細胞質中aminoacyl-tRNA synthetase的抗體中最常見的，而anti-Jo-1本身是一種抗histidyl-tRNA synthetase的抗體(其他如anti-PL-7、anti-PL12、amti-EJ、antiOJ等)。由於Anti-Jo-1基本上是一種抗細胞質內成分的抗體，很多anti-Jo-1抗體陽性的病人，血中ANA呈陰性反應。Anti-SRP (signal recogniton particle) 抗體陽性的病人，一般肌肉發炎反應發展得快且嚴重，且一般較易有嚴重的心臟合併症，其預後最差（5年30%）。Anti-Mi-2是一種抗核抗體，在5～10%的病人中可以見到，且與皮肌炎的皮膚表徵有密切的關係。Anti-PM-Scl抗體陽性的病人會合併有硬皮症的表徵。預後最好的是合併Anti-Mi-2 (5年95%)或Anti-PM-Scl (5年95%)抗體存在的病人。

直接免疫螢光法測定病變肌肉中微血管壁特別是兒童病例顯示有IgG、IgM和補體沉積，但在病變皮膚真皮表皮交界處可見局部性Ig和C沉積。但無連續性沉積，與SLE不同。

 

病理變化

目前認為皮肌炎是一種自體免疫疾病﹐但目前尚無一致的証據顯示有抗體或淋巴球攻擊肌肉的組成成份。鑒於患者血清免疫球蛋白增高，肌肉切片標本示微小血管內有IgG、IgM和C₃以及補體複合物C₅₆-C₉沉積，沈著的程度似與疾病活動性相關。Arahata和Engel證實在皮肌炎的炎症性病灶中有B細胞的顯著增多，提示局部「體液免疫」的增強。但亦有學者認為這些抗體的沉積是肌肉損傷的後果而非其原因。皮膚及肌肉的急性變化﹕包括退化﹑再生﹑水腫及淋巴球浸潤﹐發炎細胞位在小血管周圍或肌肉束的周邊﹐而不在肌肉纖維本身。肌肉的退化及再生發生在多處﹐以肌肉束的周邊最明顯﹐稱為perifascicular atrophy。

 而多發性肌炎則被認為是「細胞免疫」造成, 肌肉的退化及再生發生在多處﹐以肌肉纖維本身(endomysial infiltration)最明顯,且病人肌肉中的浸潤T淋巴球比B淋巴球多,以CD8+T淋巴球為主, 而皮肌炎以CD4+T淋巴球和B淋巴球為主。

第一線的療法是類固醇prednisolone, 教科書提到可以給一天1-1.5mg/kg/day，須持續至症狀有進步(包括肌肉力量改善及血中肌肉酵素正常)才可逐漸減低劑量。但是現在有很多醫師一開始就合併免疫抑制劑如MTX, azathioprine，可以避免長期使用高劑量的類固醇，並且使疾病得到比較好的控制。若用類固醇療效不佳，可考慮併用各種免疫抑制劑如azathioprine, methotrexate, cyclosporine, cellcecpt。若併發interstitial lung disease則要考慮給予 cyclophosphamide。Hydroxychloroquine可用於治療皮膚紅疹。急性期也可給3天大劑量甲基類固醇(methylprednisolone)，每天可高達15mg/kg/mg (750-1000mg/day)。嚴重的病人，也可嘗試注射免疫球蛋白(IVIG）或使用血漿置換術(plasmapheresis)。

此外物理療法，在急性期嚴重炎症時進行被動運動防止軟攣縮，每日二次，不鼓勵主動運動；在恢復期鼓勵進行速度緩慢主動運動。其他可酌情採用按摩、推拿水療，透熱電療等以防止肌肉萎縮和攣縮。對功能消失患者進行康復治療訓練。

 

已知是多發性肌炎和皮肌炎的患住院至少要檢測CK, LDH, GOT, CPT, CBC, CRP, ESR, anti-Jo1, Cre, TSH，如果是要住院檢查確認的，至少加測ANA, RF, C3, C4, IgG。有時GOT,GPTLDH高是因為肌肉破壞之故。另一方面，要排NCV+EMG，小心看Chest X-ray，如果片子上有懷疑interstitial lung disease或臨床上會乾咳或容易喘的話，要排HRCT, pulmonary function test with DLCO, cardiac echo。新診斷是多發性肌炎和皮肌炎，尤其是後者，一定要做腫瘤的篩檢，如會診ENT, GYN，做乳房檢查，，有腸胃道症狀者，排腹部超音波，大腸鏡及胃鏡，測LDH, PSA，身上有淋巴節要做切片。處方上可以先給solumedrol 20mg q12h, MTX 3# qw, folic acid 6# qw