作者:
賴寧生院長
定義
定義:
系統性紅斑性狼瘡是常見自體免疫性疾病可以影響身體多個系統。免疫反應原本的功能是抵抗細菌和病毒的入侵，可是紅斑性狼瘡病患的身體產生過量不正常的自體免疫反應，對自己的體內組織產生破壞作用，最典型的是病人體內會出現很多自體抗體(autoantibodies)引起immune complex沉積。而SLE是全身性自體免疫疾病的原型，因為狼瘡病發時，病者身體內幾乎所有的器官和組織，都有可能受這些不正常的免疫反應攻擊而受到損害，較常受影響的包括皮膚、關節和腎臟，常見的病徵包括水腫、發燒、關節腫痛及發炎、脫髮、皮膚出現紅斑或紅點。狼瘡引發的腎炎可輕可重，嚴重的可引致急性腎衰竭，甚至可能需要洗腎。而若是影響到腦部，可能引致精神病、痙攣或腦血管栓塞等。因此住院醫師應該要好好了解紅斑性狼瘡的診斷及治療，如此對其他自體免疫性疾病就可以很快熟悉。系統性紅斑狼瘡是一個病情反覆的慢性疾病；一旦病發而不得到及時的治療，可能會導致生命危險。反之，若能得到適當治療，加上現今狼瘡的醫療效果甚佳，病情不難受到控制；部份人甚至完全不再有復發的徵象。
症狀
症狀:
全身性紅斑狼瘡的症狀千奇百怪，若千面女郎一般，每個人均不盡相同。有些人可能一發病便侵犯許多的器官如中樞神經，腎臟，心臟，皮膚，關節等等，也有人只有單一器官受影響。開始就以發生的頻率來說，約百分之九十以上的人會關節痛或關節炎，70-80﹪的人有皮膚紅斑或盤狀紅斑，40-50﹪有肋膜炎或心包膜炎，40-50﹪的患者會發生狼瘡腎炎，20-60﹪患者有中樞神經侵犯，約60﹪患者有白血球低下，20﹪患者有血小板低下，重要的臨床表徵分述於下。
黏膜皮膚方面: SLE皮膚病徵有急性、亞急性及慢性之分。急性表徵如蝴蝶斑，大範圍之紅斑或大泡狀(bullous)病變。亞急性病徵有丘鱗狀之病灶，有時類似乾癬，有時有環形或多環形之病灶為其特色，病人大部份具有Ro抗體 (SSA)，特稱為亞急性皮膚紅斑狼瘡(subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE)，國人較不常見。慢性之皮膚病變有盤形紅斑(discoid lupus)，盤形紅斑又有局部型及全身型之分，有些盤形紅斑有表面肥大(hypertrophy)之現象，特稱為疣狀盤形紅斑(verrucous DLE)，另有慢性深部發炎之深部紅斑(lupus profundus)。SLE病患之15-30%會有盤形紅斑，而有盤形紅斑之病患約有2-10%會轉換成SLE。SLE病患容易有光敏感的現象，需特別注意防曬，以免皮膚病灶或全身症狀加劇。雷諾氏現象(Raynaud’s phenomenon)為手指或腳趾有因為低溫引起的陣發性血管收縮，約30%之SLE會有此現象，偶會造成壞疽需加注意。口腔黏膜之潰瘍也常見於活動期之病患。
肌肉骨骼方面:關節痛是SLE病患最早的臨床表現，通常並沒有關節處的紅腫熱的現象，不會造成關節的變型及侵蝕，但是有些SLE病患，慢性關節炎造成手部韌帶鬆弛，其形狀如類風濕關節炎之變形，但可矯正回來，稱為Jaccoud-like arthropathy。骨缺血性壞死ischemic necrosis of bone或稱avascular necrosis，常見於SLE，其發生率約為5%~10%。SLE發生骨缺血性壞死，並非全因類固醇之使用，有些SLE病人全然未使用類固醇前已發生骨缺血性壞死，其與抗磷脂抗體症候群、血管炎或雷諾現象較有關連。臨床症狀為骨及關節局部之疼痛及活動範圍受限，常見之部位依次為femoral head, femoral condyles, talus, humeral head及其它小關節亦可發生。另外，病人在病程中會有肌肉痛，尤其是近端肌肉，真正產生肌肉發炎CPK上升的病人並不多。
腎臟方面:1/2至2/3的SLE患者有臨床上明顯腎臟病變，可是有些患者尿液常規檢查正常，但在腎臟組織切片，卻仍可在免疫螢光或電子顯微鏡檢查下發現異常。紅斑性狼瘡腎炎在臨床上初期是以蛋白尿(>500mg/day)，血尿，尿液中出現白血球，嚴重會產生水腫，尿量減少，最後會導致腎衰竭，因此，在臨床上SLE患者一定要定期追蹤尿液沉渣檢查，活動性之狼瘡腎炎一般會造成血清C3/C4值之降低和double strand DNA抗體之昇高。
神經系統方面:SLE可以影響從中樞神經到周邊神經，甚至於神經附屬的組織，因此SLE的神經病變所呈現之症狀相當複雜，可有單純之精神症狀或神經症狀，也可能混合以精神神經症狀呈現，目前尚無絕對診斷之方法，另一方面中樞神經感染（如結核桿菌腦膜炎、隱球菌腦膜炎等）也要列入鑑別診斷。
SLE之神經精神侵犯(neuropsychiatric lupus)症狀中又可分為中樞神經病變（包括腦部、顱神經、脊髓）包括Aseptic meningitis, cerebrovascular disease, demyelinating syndrome, headache, movement disorder, myelopathy, seizure, acute confusional state, anxiety disorder, cognitive dysfunction, mood disorder and psychosis。周圍神經病變所引起之症狀，包括autonomic disorder, mononeuropathy (single or multiple), myasthenia gravis, cranial neuropathy, plexopathy, polyneuropathy。在大部分中樞神經病變之SLE病患，腦波檢查會有異常，但不具特異性，有時無中樞神經症狀時，腦波也會有所異常。SLE本病所造成之中樞神經病變，其腦脊髓液除了會出現lymphocyte外，IgG index也會上昇，Brain MRI也有參考價值，但是這些檢查特異度並不高，因此SLE之神經精神侵犯(neuropsychiatric lupus)，臨床判斷相當重要。
血液檢查方面:SLE病患約常見貧血，貧血之原因可能為慢性病之貧血、缺鐵性貧血，有時有可因尿毒而引起貧血或因紅血球生成素抑制所造成。只有小於10%之病人是教科書所言典型的自體免疫溶血性貧血，其direct Coombs試驗為陽性。白血球降低在疾病活動期常會發生，可能因自體抗體或骨髓製造減少所引起，但有時藥物也可造成白血球降低需特別注意。淋巴球減少，常因抗淋巴細胞抗體所引起，通常代表疾病仍在活動。白血球增加通常在有感染時發生，在使用較大量之類固醇時也會造成白血球增加。約三分之一病人會有血小板數目減少，其中有5%會產生較厲害之症狀。臨床上也常見到被先診斷為「慢性原發性血小球減少症(ITP)」之病患，之後因為其他的器官病變轉到風濕科檢查，才知道原來是SLE。
病因
病因:
檢查與診斷
檢查與診斷:
檢查
近年來文獻的報告，其實SLE的患者在確定診斷之前幾年，其實血液中陸續就會出現一些自體抗體，加上SLE是免疫系統的疾病，因此適當的實驗室檢查可以早期診斷出SLE，早期治療。另一方面，在SLE患者器官病變控制後，也可以指引或追蹤其病況，適當的指引治療的方向，因此實驗室檢查的結果對風濕科醫師而言，是相當重要的。而SLE的實驗室檢查可分為非特異性發炎反應及特異的自體抗體兩方面介紹。在非特異性發炎反應方面，SLE的患者在疾病活動度高時常常可以看到C3,C4下降，ESR上升，IgG上升的情況，但是CRP在疾病活動度高時，常常不會上升，除了arthritis, serositis or vasulitis外，若有上升要非常小心是否有感染的情況發生。簡單的CBC，urine routine，serum creatinine，albumin，Chest X-ray，ECG都是必要的檢查。在特異的自體抗體方面，最重要的是ANA，90%以上的SLE患者血清中均可測到ANA，而在一位懷疑SLE患者若是repeated ANA test均為陰性，要非常小心是否有其他疾病的可能，然而ANA對SLE診斷的sensitivity高，但是specificity低。Anti-dsDNA跟SLE的活動度有部分相關，尤其是腎絲球腎炎方面，而且specificity高。其他的自體抗體也都可能偵測到，和SLE不同的表現有關，比如anti-RNP和Raynaud’s phenomenon, musculoskeletal manifestation有關。anti-SSA/Ro and anti-SSB/La和secondary Sjögren’s syndrome , SCLE, neonatal lupus, photosensitivity有關。anti-phospholipid (anti-cardiolipin, lupus anti-coagulant, anti-β2-glycoprotein I)和thrombosis有關。anti-ribosomal P(本院可測)和diffuse CNS, psychosis, major depression, liver involvement有關。
診斷
目前醫師診斷全身性紅斑性狼瘡，主要是採用美國風濕病公會於1982年修訂公佈的11項要點做為診斷依據。這11項診斷要件如下：
1.臉頰紅斑，即蝴蝶斑。
2.圓盤狀紅斑狼瘡。
3.光敏感，曬太陽後，皮膚出現異於常人之嚴重反應。
4.口腔或咽喉潰瘍。
5.關節炎。
6.漿膜炎：包括心包膜炎或肋膜炎。
7.腎病變：每日尿蛋白總量超過0.5公克或尿液檢查出現細胞性圓柱體。
8.神經精神病變：抽搐或精神異常。
9.血液病變：如溶血性貧血、白血球偏低（少於4000/單位）、淋巴球偏低（少於1500/單位），或血小板偏低（少於100000/單位）等。
10.免疫系統病變：(1)抗去氧核醣酸抗體（Anti-ds DNA）陽性或(2)抗史密斯抗體（Anti-Sm Ab）陽性或(3)梅毒血清檢查(VDRL）偽陽性反應或抗磷脂質抗體陽性。
11.抗核抗體（ＡＮＡ）陽性反應。
如符合上述１１項要件的四項或四項以上，便可以確定診斷為全身性紅斑性狼瘡。但有些患者出現的症狀不足四項，此時是否需投藥治療，則視侵犯器官及病況的嚴重度而定。但是這些診斷的要件主要是為研究用，只是對紅斑性狼瘡這個臨床上變化多端的疾病提供一個比較一致的診斷標準，在臨床其實仍然是依照個別病人的各種症狀去做鑑別診斷，得到全身性紅斑性狼瘡的診斷，千萬不可只是以湊足四項要件就是全身性紅斑性狼瘡。
治療
治療:
全身性紅斑狼瘡是一個長期慢性的疾病，醫師通常會為患者擬定一個長期的治療計劃，以期能控制病情，又能儘量減少藥物帶來的副作用及病情帶來的後遺症。
治療成功與否，除了醫護團隊的合作外，患者能充份了解自己的病情、規則服藥，並儘量減少生活中使病況惡化的誘發因子也很重要。
藥物方面
藥物是紅斑狼瘡治療非常重要得一環，醫師會根據病情侵犯器官的不同及其嚴重度，來選擇適當藥物。常用來治療紅斑狼瘡的藥物有下列幾種：
（一）非類固醇消炎藥，簡稱NSAID
可用來治療關節炎、肋膜炎等較輕的發炎症狀。
NSAID使用最大的問題就是腸胃的副作用 , 還好最近已經有新一代選擇性的第二型環氧化脢（COX-2）抑制劑上市。胃腸的副作用較傳統的NSAID少得多。
（二）抗瘧藥物
目前最常用的抗瘧藥物是hydroxychloroquine（商品plaquenil）。臨床經驗顯示抗瘧藥物對紅斑狼瘡的皮膚症狀、關節炎及較輕的全身症狀有相當不錯的療效，也可減少狼瘡復發的機率。
（三）腎上腺皮質醇
即一般俗稱 "美國仙丹" 或 "類固醇"。腎上腺皮質醇是治療紅斑性狼瘡最重要的藥物。使用類固醇就好像消防隊救火一般，在病況嚴重，內臟器官受損時，如狼瘡腎炎、神經系統狼瘡、狼瘡肺炎、溶血性貧血或血小板低下等，必須使用大劑量類固醇，必要時醫師還會考慮加上大量靜脈注射類固醇脈衝療法，以求能儘快控制病情，待病況控制後再逐漸將劑量減至最低。
許多人認為服用類固醇會傷腎，其實是不對的。類固醇並不會傷腎，反而可以用來治療腎炎。類固醇本身是腎上腺分泌的皮質醇，若長期服用，可能造成腎上腺功能被抑制，若突然停藥，可能會造成急性腎上腺功能不全，因此患者絕對不可以任意停藥，以免造成危險。醫師在病況控制之後，會慢慢減藥。
（四）免疫抑制藥物
免疫抑制藥主要的作用，是抑制免疫系統的活性，達到控制自體免疫疾病的療效。這一類的藥物通常會和類固醇一起合用，一方面可以減少類固醇的用量，一方面對較頑固的病情也可以得到有效的控制。常用的免疫抑制劑包括移護寧（Imuran azathioprine）、愛得星（Endoxan，cyclophosphamide）、環孢靈（Cyclosporine）、氨基甲基嘌呤（MTX，methotrexate）等。
患者注意事項
規則服藥，勿信偏方
遵循醫囑，規則服藥是戰勝紅斑狼瘡最重要的一環。目前的醫療，已經可以將大部份患者的病情控制穩定，千萬不要病急亂投醫，服用偏方而延誤病情
充足休息，適當運動
紅斑狼瘡患者在病情活動時，常會有倦怠疲勞現象，此時應有充份休息。除晚間應睡足八小時以外，午間也可小睡片刻，以補充體力。在病情穩定後,則應 及早開始做適當運動。正確及足夠之運動，能使肌肉強壯，減少骨質疏鬆，關節活絡，使體能增加，可以說好處多多。
少油多鈣
紅斑狼瘡患者因常需服用類固醇，不僅可能造成滿月臉，水牛肩等不正常的脂肪堆積，也因類固醇會增加骨質流失，抑制腸道對鈣質的吸收而造成骨質疏鬆症。為了減少這些類固醇帶來的副作用，患者飲食應儘量減少甜食及油脂的攝取，增加鈣質的攝取，多吃牛奶，優酪乳，小魚乾，深綠色蔬菜等含鈣高的食物。服用類固醇之患者，每日鈣的攝取，要達到1500毫克，若日常飲食不足此量，也可考慮適量補充鈣片。
紫外線是紅斑狼瘡的重要惡化因子，患者應時時注意防曬。平時應選用防曬係數(SPF)15以上之防曬產品，以度絕紫外線之傷害。要避免曝曬早上十點以後及下午四點以前的強陽光，如果要在戶外活動，除了擦防曬產品外，還應戴帽及穿長袖衣物隔絕陽光。要注意的是，不是只有在戶外才會接觸紫外線。室內的日光燈，鹵素燈，影印機的強光一樣有紫外線，所以即使足不出戶，也應防曬。
懷孕方面
懷孕對紅斑性狼瘡病人屬於較特殊的問題：(1)因為疾病本身會影響賀爾蒙的變化；(2)某些治療藥物的副作用及疾病本身均會降低受孕機率；(3)在懷孕間期或生產後幾週到幾個月內，較易使病情惡化；(4)病人常因不正常抗體的產生，在懷孕初期或晚期較易有流產現象，懷孕過程中，均需密切與醫師聯絡，並且規則性的追蹤檢查，定期的追蹤檢查，不僅可知是否有不正常抗體生成，且可評估是否有復發跡象。一般來說，紅斑性狼瘡婦女成功懷孕與生子的機會仍是相當樂觀的。 少數紅斑性狼瘡的婦女所生的嬰兒，因母親體內抗體經由胎盤傳遞到胎兒而會呈現皮疹、血小板低下、肝腫大等暫時性的症狀，一般在出生後六個月內，自動會消失，但也有比較嚴重的嬰兒卻因心臟傳導系統受到破壞，可能需要加裝心律調節器治療。
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