作者:
賴寧生院長
定義
定義:
類風濕性關節炎是一種自體免疫性疾病，引發關節疼痛、腫脹、紅腫發炎，一般在早晨起床時會覺得關節僵硬，活動一段時間後才會漸漸舒緩，而且通常是對稱性的關節出現症狀，如手腕、手肘、肩膀、膝、腳踝等的關節常有僵緊的感覺，反覆的發炎反應造成關節內部長期的破壞、肌腱縮短、肌肉不平衡，最後引起關節變形。除了周圍對稱性的多關節慢性炎症性（非化膿性炎症）的疾病，可伴有關節外的系統性損害(引起皮下結節、心包炎、心肌炎、肺纖維化、胸膜炎、脾腫大、腎澱粉樣變、周圍神經炎、動脈炎等等病變。有時還可能侵犯眼睛，發生鞏膜炎、虹膜炎等。全身性表現：如發熱、疲乏無力、體重減輕)。由此可知，所謂的類風濕性關節炎並非只是關節發生了炎症病變，而是全身性的廣泛性病變。
症狀
症狀:
類風濕性關節炎好發於三十至五十歲的女性患者，台灣盛行率約為0.4%。
病因
病因:
疾病形成的誘因尚不清楚。關節炎的表現以對稱性發作的手、腳小關節發炎為主，掌指關節( metacarpophalangeal joints )、近端指間關節( proximal interphalangeal joint )、腕關節及蹠趾關節( metatarsophalangeal joints )為最好發的關節，尤其是手部的關節幾乎都會受侵犯。
其他關節，如肘關節、膝關節、踝關節及肩關節等也可以受到侵犯而發作，也是以對稱的型式為主。其臨床進展為慢性的、反復發作的、逐漸加重的（加重的程度和速度有明顯的個體差異，疾病可有暫時性緩解），而病理主要表現為關節的滑膜炎(以後可波及到關節軟骨、骨組織、關節韌帶和肌腱)等結締組織的廣泛性炎症性疾病。
當波及軟骨和骨質時出現關節畸形。即關節腔滑膜炎症、滲液、細胞增殖、肉芽腫形成，軟骨及骨組織破壞，最後關節強直及功能障礙，晚期關節可出現不同程度侵蝕性改變及進行性強硬和畸形。
檢查與診斷
檢查與診斷:
實驗室檢查
類風濕性關節炎的實驗室檢查分為非特異性發炎反應及特異的自體抗體兩方面介紹。
非特異性發炎反應主要是CRP及ESR常用來反應出關節炎的發炎狀態，其中以CRP的反應較及時且不像ESR會受到很多身體的狀況影響。另外hypergammaglobulinemia，thrombocytosis這些非特異性發炎反應也可以在類風濕性關節炎患者身上測到。特異的自體抗體以類風濕因子 ( rheumatoid factors ) 及近年發現抗citrullinated蛋白的anti-CCP抗體為主。類風濕因子雖然是類風濕性關節炎診斷準則中的一項，也是自體免疫疾病中最為人所熟悉的檢驗項目之一。不過類風濕因子不論是在敏感性及特異方面都不高，因此當其他的臨床表現吻合時，類風濕性因子可以輔助診斷，若是其他的臨床徵候不足，那麼單以類風濕因子一項的檢驗異常並不能診斷類風濕性關節炎。不過在臨床上更為困擾的是，早期的類風濕性關節炎跟chronic HCV，HBV related arthralgia，其他自體免疫病的關節表現如Sjögren’s syndrome arthropathy或SLE musculoskeletal manifestation，因為都會有對稱性的小關節炎及類風濕因子的陽性反應。類風濕因子很高的患者，較容易出現關節外的臨床表現，如皮下的類風濕結節、血管炎、鞏膜炎、漿膜炎等。近年來臨床上可使用於類風濕性關節炎的診斷利器是抗citrullinated蛋白的抗體 ( anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, Anti- CCP )，該抗體對於診斷類風濕性關節炎有相當高的特異性及不錯的敏感性，對於類風濕因子陰性或臨床表現不典型的患者，可以幫助鑑別診斷，Anti- CCP可在疾病出現的多年前血清中即可測到，也可以預測患者的關節炎蛀蝕破壞嚴重度。另外，HLA-DR4跟類風濕性關節炎有相關。
診斷
1. 每天至少一個小時以上的晨僵持續超過六星期以上
2. 超過三個關節區以上的關節腫脹持續六個星期以上
3. 至少六個星期以上的掌指關節、近端指間關節及腕關節腫脹
4. 對稱性的關節腫脹至少六個星期以上
5. 手部的X光檢查有骨關節的蛀蝕即可確認的疏鬆去鈣化等典型的類風濕性關節炎的變化
6. 皮下的類風濕結節 ( rheumatoid nodules )
7. 類風濕性因子的存在( rheumatoid factors )。
以上的症狀有四點符合，就可以確定診斷是類風濕關節炎，然而這只是為了統一研究的進行，隨著anti-CCP這個特異度相關高的檢驗出現，及病人不會再關節炎數週後才就診，臨床判斷也有其重要性。
治療
治療:
藥物治療
類風濕性關節炎在確定診斷後就應該開始使用DMARD ( disease- modified anti- rheumatic drug )。不可以只靠消炎止痛藥及類固醇做症狀的控制。尤其是近年的研究顯示這種關節破壞的過程在疾病一開始時即已進展，因此目前的治療模式開始就是積極結合兩種以上的DMARD，這其中又以methotrexate ( MTX ) 為主軸藥物再輔以其他免疫調節藥物，如Hydroxychloroquine, Sulfasalazine, Cyclosporine等，以期於臨床症狀及實驗室檢查都可以達到完全緩解的狀態。雖然目前臨床上常用的免疫調節藥物均有相當的療效及安全性，但仍然有部份患者因疾病本身因素或無法耐受藥物的副作用而使得疾病無法獲得有效的控制。於是有leflunomide等免疫調節藥物繼續引進至這個治療領域。而其中又以阻斷腫瘤壞死因子 ( Tumor necrosis factor, TNF ) 的生物製劑為最重大的進展之一；因為在類風濕性關節炎的各種致病機轉中，腫瘤壞死因子扮演著最樞紐的角色。該生物製劑經由阻斷腫瘤壞死因子的作用，不僅可以迅速達到緩解發炎而緩解臨床症狀，同時藉由該機轉也可能改變自體免疫的過程並進而改善病程。總之，目前由於可供應用的免疫調節藥物的普及，治療應以緩解疾病及改善病程為目標，而不再只是提供和緩臨床症狀。
復健方面
在關節炎嚴重時，適當的休息是有必要的。冷療及熱療可以減輕疼痛及肌肉痙攣，狀況穩定時，適當的運動可以改善患者的精神狀況，生活品質及心肺功能，若不幸關節已經變形，輔具可以協助其維持自主生活。
衛教資訊
衛教資訊:
