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有別於一般神經內科醫生，曹汶龍積極踏出診間，大力推展鄉鎮社區的失智關懷據點，同時以自身醫療團隊作為社區的強大後援，串起雲林嘉義地區「一條龍式」的失智照護網，也是台灣少見的社政、衛政合作典範。
文：銀享全球（蔡欣潔）
－專訪大林慈濟醫院曹汶龍醫師
如果問你，家人是否有失智徵兆？你會怎麼判斷？
如果你的家人被診斷患有失智症，你會怎麼照顧他？
第一個問題考驗你對失智症的理解，第二個問題考驗你如何面對。台灣隨著高齡人口劇增，罹患失智症的人數比例也急速上升，儘管近年有愈來愈多探討失智症的電影，例如：我想念我自己、被遺忘的時光、昨日的記憶等等。然而「失智症」對多數鄉下家庭來說仍然陌生，不好辨別也徬徨面對，時常將失智當作老化，因此錯過早期治療以及延緩惡化的黃金期。
在全台縣市老化指數最高的嘉義，有一位專替失智症長輩看診的醫師 — 曹汶龍，是大林慈濟醫院神經內科主任，也是失智症中心主任。現年68歲的他，作為區域型醫院神經內科主管，並且二度達到人生退休門檻，仍持續教學、行醫、奔走社區。有別於一般神經內科醫生，曹汶龍積極踏出診間，大力推展鄉鎮社區的失智關懷據點，同時以自身醫療團隊作為社區的強大後援，串起雲林嘉義地區「一條龍式」的失智照護網，也是台灣少見的社政、衛政合作典範。
照片由曹汶龍醫師提供。
2015年全球失智症報告指出：「全球每3秒新增一名失智症患者」，不僅全球掀起一波波失智海嘯，台灣各地也暗潮洶湧，其中鄉村問題又比都會區嚴重。
台灣鄉村失智人口的照顧黑洞
早在1995年，台灣的流行病學研究發現年齡與低教育程度都是失智症的危險因子，年齡越高、未受教育或是低教育程度者，罹患失智症的機會愈高（1）。根據內政部2015年6月底人口資料與台灣失智症流行病學調查的結果，目前台灣失智症總人口數推估為24.4萬人，相當彰化市總人口數23.5萬人（2）；非五都地區65歲以上失智症盛行率為14.03％，五都地區65歲以上失智症盛行率為6.57％（3），依此推估台灣鄉村地區發生失智的機率比都市高出兩倍。
根據衛福部統計，截至2016年6月底，嘉義縣領有失智症身心障礙手冊人數為1,822人（4），內政部在同一年10月底統計該縣65歲以上人口達91,800人（5），若以14.03％盛行率來推估此地失智症人口，恐怕應該領有失智症身心障礙手冊人遠遠不只1,822人。
曹汶龍醫師為何走出診間？
身為區域型醫院的神經內科主任，曹汶龍仍堅持一週五個上午，輪流進到十個社區據點陪伴病患與家屬，而非僅在診間等候病人上門。有別於我們對大醫院醫師的想像。也因為醫生進入，讓雲、嘉鄉村面對失智症這棘手問題有了轉變契機。
2011年，曹汶龍正式加入嘉義大林慈濟醫院，相較台北與花蓮門診，發現病患幾乎都是老人，其中潛藏大量失智問題，而且失智不只影響個人，還會影響整個家庭，促使他決定投入社區的失智照護關懷，遂向醫院要了一位個管師暨護理師管理病人資料，一位臨床心理師協助做失智鑑定。
面對失智症問題，衛生福利部於2013年8月26日公告台灣失智症防治照護政策綱領（6），隔年護理及健康照護司接續公告行動綱領（7）。然而，達到政策綱領兩大要目標「即時診斷、早期治療，降低失智症風險」與「失智者及家屬可獲得需要的優質服務，維持尊嚴及良好生活品質」並不容易。尤其在台灣醫療健保制度下，僅有神經內科及精神科的醫生能夠為失智症病人診斷、開藥，但是，醫生多半待在診間被動等待病人上門，鄉下大部分的家庭又不認識失智症，該怎麼做到即時診斷、早期治療呢？
第一步，在醫院內設立病友會
對一個神經科的臨床醫師來說，醫院裡的工作已經太多，按過往經驗，真要進社區也是派家醫科醫師，所以曹汶龍初期沒想到要直接進入社區，而是集合失智病人，在院內舉辦每月一次的病友會，讓失智病人做團體活動，而家屬們可以在另一個房間有喘息機會。這在當時已經是個創舉，並持續了一年。
承辦衛福部「長照樂智社區服務據點」成為契機
2014年來至今，衛福部補助失智症資源不足的區域，設置「長照樂智社區服務據點」，截至2016年3月底止全台已建了26個（8），這些據點提供健康促進、電話關懷、關懷訪視、社區宣導、家屬照顧者教育訓練及支持團體等服務，對失智症家庭而言是很重要的社會支持管道。
2014年，大林慈濟醫院承接嘉義縣的「長照樂智社區服務據點」，這讓曹汶龍經營一年病友會後，有機會開始進入社區，於溪口鄉游東村社區活動中心開放約15個家庭參與，每週兩個上午，中午大家一起共餐。又一年過去，在曹汶龍帶領下，大林慈濟醫院的樂智據點拿到評鑑特優，然而，評鑑委員卻說三年後經費恐怕無以為繼。這一年裡，失智長輩有很大的進步，家屬也得到支持，據點結束實在可惜，因此曹汶龍希望將模式複製到其他區域，並且朝永續的方式發展。
以醫療為後盾，建立一條龍式的溫暖失智照顧網絡
在鄉下，要建立一個自發性的失智症據點，最大困難是什麼呢？曹汶龍語重心長的表示：「台北思維無法在鄉下運作，最大的不同便是交通。若交通無法解決，很多服務都無法推動。健康長輩有辦法自己去據點，但輕度失智長輩很困難。因此看到長照2.0將交通也規劃進去，很讓人期待。」
但是，在政府規劃的交通服務尚未落實前，經費、人力也都是問題，該怎麼辦？
截至2016年2月為止，全台已有2,522個社區照顧關懷據點，各地安老能量已慢慢凝聚。若鄉村的社區照顧關懷據點動能充足，其實交通、經費、志工人力都已有基礎，若能將據點作為社區友善失智網絡的一環將是非常理想的銜接。然而，社區照顧關懷據點缺乏專業人員，仍以健康長輩為主，多數不敢也不願承接失智、失能的長輩，此時，若長照或醫療體系能夠介入支援，其實就有機會發展成更完整的失智照顧網絡。
曹汶龍依此方向，慢慢打造出以醫療為後盾的失智症患者社區照顧模式，於2012年9月成立大林慈濟醫院失智症中心。
社政、衛政合作無間
過去幾年，大林慈濟醫院協助嘉義六個鄉做免費社區複合式健康篩檢服務，因此熟識這些鄉鎮衛生所的主任或護理長，藉由衛生所以及民眾對白袍的信任，讓曹汶龍有機會帶著醫療團隊進入動能充足的社區照顧關懷據點，一來訓練志工對失智症的認知，二來在社區據點辦理極早期失智症篩檢（AD8）篩檢，有異常者當場由臨床心理師做簡易智能量表（Mini-mental state examination, MMSE）及臨床失智評估量表（CDR），隨後再由衛生所或村幹事陪同醫療團隊，進入受檢異常者家中，邀請長輩來據點上課，並請家屬安排長輩到醫院檢查。
安排長輩進入醫院確診是關鍵，很多失智症潛在個案就是缺乏確診而錯失治療與延緩黃金期。由醫療團隊主動協助掛號、安排腦部電腦斷層、檢驗、智力測驗、若合健保給付標準就幫忙申請失智專藥，一個月後，長者第二次來醫院看診，就可給失智專藥及申請身障手冊。
大林慈濟醫院神經內科有兩個診間，一間醫師看診，看診前在另一間由心理師為新個案做認知功能與記憶檢查，同時由社工師諮詢家屬家庭狀態、連結資源並予以衛教，失智症個管師與護理師了解病人其他相關疾病後，再將資訊轉給曹汶龍醫師，五位醫事人員各司其職、互相討論，醫師會拿腦部斷層掃描做對照，一小時內便能充分掌握病人狀況，最後再請病人家屬回到診間予以指導。對病人而言，跑兩次醫院就能得到跨專業的完善診斷，而且只要掛一個醫生的門診費用。
照片由曹汶龍醫師提供。
隨後，醫療團隊的任務尚未結束，持續支持培訓社區據點的志工，讓他們有機會轉化為失智長者的照顧幫手以及上課的師資，最後在社區照顧關懷據點成立「社區失智保養班」，每週一次，每次兩小時，一堂動態一堂靜態，而長輩上課同時也舉辦家屬支持座談會，幫助家屬得到喘息以及學習照顧技巧。曹汶龍打趣說：「本來稱樂智班，但村民覺得『智』字太敏感，而失智就是記憶不好，所以改稱為『記憶保養班』，大家來據點保養一下腦袋。」
「慈濟基金會於2016年有一個創舉。」曹汶龍接著表示：「今年有一筆專款用於非健保給付弱勢族群的醫療照護，社區因此拿到一點補助，包含社區的個管師、社工師、心理師、駕駛，駕駛幫我們團隊有效率地進入社區，而個管師、社工師、心理師才有辦法深耕據點。」
個案管理是失智症社區照顧模式的重要關鍵，在慈濟專款補助下，失智症中心包含包含一個院內個管師，管理五百名病人；一個社區個管師，管理十個據點班級，一班二十人，除了管理這兩百個個案，還要跟家屬、幹部、村長互動搏感情。
在「社區失智保養班」裡，千萬不能小看這群多數由退休老師組成的志工，平日培訓不僅學習失智症知識與照顧方式，照顧長輩過程也應證所學，慢慢的這群人甚至是發現社區潛在失智病患的尖兵，能將輕度失智症狀的長輩帶到樂智據點，再由進入社區的醫療人員當場進行認知測驗，檢測異常就帶回診間，在曹汶龍的規劃裡，樂智據點就是醫院延伸的免費診療單位。
只聽曹汶龍細細數來：「去年五月成立三個班，去年十月三個班，今年年初兩個班…現在總共十個班，但是我一個人的能量也差不多用完了，上午進社區，下午回醫院看門診。」
照片由曹汶龍醫師提供。
行醫初心
若問醫師：「為什麼要進入社區？」
曹汶龍會告訴你：「神經內科很忙，忙到沒時間進入社區，但是神經內科醫師如果不走進社區，根本無法在早期找出失智症長輩，而失智問題會越來越嚴重。」
單從曹汶龍描繪一條龍式失智社區照顧服務的建置，我們深切感受到這位醫師完全以病人為出發點，提供完善而溫暖的醫病線。這樣慈悲為懷的胸襟與使命感，也許受三十初頭赴英國倫敦大學進修影響，看到英國視病如親的態度，就算是當代頂尖的醫師，對病人都能保有溫暖關懷的心，同時也發現建立團隊共同合作的重要性，一個人再能幹也做不完所有事，而這樣的想法一直延續至今。
歷經三軍總醫院神經科主任、大林慈濟醫院神經內科主任、花蓮慈濟醫院神經內科主任，曹汶龍自軍醫退伍後的轉職，總是往缺乏醫療資源的地方去。1996年，曹汶龍49歲時先到台灣後山的花蓮慈濟醫院，也多次赴陸協助川震救援。五年前，稻田裡的慈濟大林醫院因為找不到醫師，讓曹汶龍奮不顧屆臨退休年紀，再次投入最需要他的地方。從病人、家屬到醫療團隊都暱稱他為「曹爸」，單從稱呼便能感受到這位老醫師的親切與溫暖。
身為社區的「曹爸」，認為「盼」是失智長輩生活的驅動力。社區有很多樂齡活動，參加者只有健康長輩，也許還有一點輕度失智的混雜其中，但這些人很快就跟不上，慢慢的輕度失智就會退縮在家，一旦脫離社會，甚至請了外勞照顧而取代長輩所有功能，退化得更快。
若有一個據點給失智症長輩聚集，儘管社區據點經費有限，「社區失智保養班」僅能一週開班一次，長輩在此得到尊嚴，功能得以持續發揮就夠了。「曹爸」語重心長的說：「社區失智保養班只要維持樂齡活動十分之一的速度跟產量，就可以把樂智據點做出來。失智長輩在家無所事事，只能打瞌睡無聊過日，臉是不笑的，但她一進據點就笑，每個禮拜就盼這一天要到學堂來。」
採訪尾聲，曹汶龍表示：「醫生若不是為賺錢行醫，就能做很多事情，否則就會為被健保制度給綑綁住。所以目前醫院裡也只有我一個人這樣做。」也許先行者的道路總是寂寞的，曹汶龍仍然相信：「當你在最前方走出一條路，後面自然會有人跟上的。」（9）
對於如何建置友善失智網絡，各個社區都在摸索自己的道路，嘉義大林曹汶龍醫師的做法為鄉村地區帶來很好的示範，若您也想著手打造自家的友善失智社區網絡，那千萬不能錯過年底最溫暖的論壇—2016失智友善社區論壇。
活動資訊
• 名稱：2016失智友善社區論壇
• 時間：2016／12／16
• 地點：中信商務會館－1F松柏廳
本文經銀享全球授權刊登，原文刊載於此
責任編輯：朱家儀
核稿編輯：楊之瑜
原文網址
www.thenewslens.com/article/56642
