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查顯達_心得感想

 

實習時間:109/02/10(一) 09:00-12:00

實習內容:今日所觀摩的門診由三關構成,分別是第一、技術士所處的檢查室進行術前的診斷及病情的評估;第二、個案管理師逐一檢查病患術後是否有詳確的做復健三項運動以及關心病人此次門診前的膝蓋情形;最後則是呂醫師的門診,藉由觸診及觀看電腦中X光片內股骨及脛骨的間隙來診斷膝蓋是否需進行手術亦或是術後恢復的情況,給予建議的治療方式。


實習心得:

  藉由門診可以看到技術士、個案管理師、呂醫師三位直接的看診,讓文獻中所陳述各樣的案例更鮮明的印在腦海中。在檢查室診斷時,實際聽到不少患者自行吃維骨力,注射過透明質酸、血小板濃縮製劑,卻依然沒有成效,膝蓋越發疼痛已經到了無法上蹲式廁所的程度,甚至膝關節已開始變形。最後求助無門,所幸找到呂醫師。如此活生生的例子,在在證明許多的藥物及非藥物治療都無法有效的治療骨關節炎。


     而在呂醫師的門診中,大多回診持續追蹤的情況保持相當不錯。比如有位女性患者已經80幾歲,經由關節鏡手術4年後,今日回診時從她的X光片發現,四年前後的對照,股骨和脛骨之間的間隙一樣保持得很好。醫生也稱讚她復健運動做得很確實,並沒有惡化的情形。但印象較深的是另有一位初診的女性病患,呂醫師診斷後骨關節炎已達到第五期,連膝蓋骨都已經嚴重磨損。患者敘述說,搭火車時還得提早五分鐘起來讓膝蓋適應才得以下車,只要走路就無時無刻都有疼痛感。說到這裡實在難以想像她每一天都得接受膝關節如此的折磨…。因著骨關節炎已是非常末期了,無法再已關節鏡軟骨再生促進手術解決,呂醫師就建議她盡早安排手術日期以進行全關節置換手術,雖然一開始替她感到有些許可惜,但另一面也替她感到開心的是,相信她在不久的將來一定也能體會呂醫師帶給她的新膝望。


     最後,在整整三小時十餘個病患中,只有兩位男性患者,其餘全是女性患者,親眼證實醫師在書中所提,女性罹患骨關節炎的比例比男性高出許多,但沒想到比例竟然如此懸殊。而聽到患者敘述的內容,有幾位都是過年期間打掃、爬上爬下做家事而引起的關節疼痛,實在受不了趕緊來看醫生。個案管理師就著個人的情形給予建議,其中一項是可以請丈夫幫忙,患者則露出無奈的苦笑;雖說這是題外話,聽完後總覺得男性在家中也需要多分擔家務事,我想或許多少可以減低家中女性罹患骨關節炎的機率或因爬梯所引起的關節不適感吧。


     在門診中,每一位患者在這此處得到滿意地答覆和安慰,看診結束離去時無不帶著笑靨連聲和醫師說感恩;也因為如此的景象,讓門診不只詳確也很溫暖,看得出此膝關節健康促進方案實在是骨關節炎的好福音。

 

實習反思:

  在今天觀摩門診中,大多為持續追蹤而回診的患者,看診的問題皆為術後膝蓋仍會腫脹、會疼痛,整隻腳有時也會很緊繃,尤其內側某個點按壓過後會相當疼痛。而有幾位在講述的過程中,十分的擔心軟骨是否又磨損了、膝蓋是否又退化了,怎麼辦才好? 這時呂醫生都會詢問,是否會痛到需要吃藥的地步? 患者無一不回答「不用」。呂醫師就解釋這樣的疼痛感是術後暫時性的神經疤痕炎所引起,藉由局部按摩和敲打敏感部位,減敏感作用即可逐漸減緩疼痛。這是必經的過程;不可以因為痛就不去復健或是按摩它,需要強迫自己。患者這才恍然大悟。


     聽到許多這樣的病例後,就想起先前在觀看影片和閱讀書籍時大部分是關注在內側皺襞、常見的治療手法、復健三項運動甚至是呂醫師的心路歷程等等。心中設想來的患者可能都是初診來問怎麼治療膝關節、需不需要置換人工關節之類的問題,卻沒想到來初診的患者都已經做過種種常見治療並且做足功課就是要來找呂醫師做手術了,不然就是回診追蹤的患者。他們所忽略的也是我所忽略的,一項相當重要的關鍵─術後保健。此健康促進方案會成功,不光依賴呂醫師動手術;另一方面患者術後是否繼續配合積極地做復健,也是極其重要的。若是不了解為何術後仍會有疼痛、腫脹的原因,也不積極配合後續保健治療,就會造成許多不必要的困擾;唯有當兩方前後彼此配合,才能將此膝關節健康促進方案的效果發揮到極致。

 

 

實習時間:109/02/11(二) 08:30-12:00

實習內容:今日是進入手術室實際地觀摩呂醫師進行手術,總共看了四位患者動手術的過程,第一位兩腳皆進行關節鏡軟骨再生促進手術;第二位是左腳置換半人工關節,右腳則是做關節鏡軟骨再生促進手術;第三位也是兩腳皆作關節鏡軟骨再生促進手術;第四位只看到右腳做了人工關節再置換的手術,這位因時間不足沒辦法全部看完。手術分別是在兩間手術室之間輪流觀摩。並且利用手術與手術間短暫的空檔向醫師發問,使得兩天觀摩的疑惑得以解答。


實習心得:

  呂醫師在進行關節鏡軟骨再生促進手術時,會一邊處理一邊解說。在手術的過程中,透過內視鏡等器械外接到螢幕上放大的影像,看到內側皺襞及軟骨組織等表面有許多因纖維化一絲一絲的鬚狀物;造成膝蓋常常覺得卡卡的游離骨刺;以及注射過多的透明質酸而導致組織增厚,大幅減少內部活動空間的情形;也有部分軟骨發炎表面看到血管;甚至是軟骨下方露出的硬骨也被磨損,這些都造成骨關節炎患者膝蓋疼痛不已的原因。而手術過程就如文獻中所介紹到的,會先清除膝關節內因纖維化而變厚實的內側皺襞和相關發炎組織以消除「內側摩擦現象」;也會進行切割、剪開組織,以調節並釋放關節軟骨承受到的不當壓力;以及處理滑膜炎、軟骨碎片、破損半月軟骨、外側壓迫到的地方等等,提供磨損軟骨一個適合再生的環境。趨於完成手術時,醫師會彎曲和伸直患者的膝蓋,我猜應該是文獻中所說可藉由髕骨的活動度來檢查並驗證內側放鬆的程度是否足夠。有的病患會在螢幕上觀看手術來了解自己真實的病情,在手術過程中還向呂醫師說,醫師我有看您的新膝望哦,我知道現在要把內側皺襞弄掉對不對。心中油然升起一種患者和醫師站在同一陣線一起開刀的感覺,實在是很可愛。果然,了解病灶並選擇合適的治療才能知己知彼百戰百勝。


     印象中還有一幅有趣的畫面,就是當醫師動完關節鏡手術要將手術的器械從膝蓋中拿出時,膝蓋立即噴出水柱。突然想起昨天門診時,患者因為關節內部發炎而積水的情形。趁著空檔就請教醫師,患者發炎而造成積水的程度未免也積太多水了吧?! 呂醫師則解釋關節內部並不會有那麼多水,那是他們灌水進去的;關節內部空間其實很小,灌水進去稱大後才能有空間開刀。那幅景象現在回想起來還是覺得記憶猶新、非常生動,就我個人而言讓原先想像中嚴肅、專業且生冷的手術室增添了幾分趣味。


     另一置換人工關節手術,雖然已經大致知道手術會切開膝蓋、過程中也不會有大量血腥的畫面出現,但是一開始在看到切開膝蓋及在膝蓋骨上鑽洞和切割時,還是有點小小的衝擊,但是看到醫師們專注地進行手術,又被拉回到要認真觀摩的心情。在第四位患者被切開膝蓋時,想說可能也是要置換人工關節,但突然瞄到後方電腦中的X光片,嗯? 現在開刀的這隻腳不是已經有人工關節在裡面了嗎? 接著就看到醫師從患者膝蓋中拿出一塊類似鐵片的東西,後來才知道原來這個手術是人工關節再置換,由於可能裡面的人工關節已經年久磨損或是和原先置入的角度有所偏差了,所以才會進行再置換。偶然的一瞥配合著電腦中的X光片看,覺得自己專業度似乎大幅提升了許多。


     不論是透過外接螢幕看到的關節鏡內側放鬆手術亦或是直接看到剖開的膝關節,都是整幅流暢的景象,與文獻中所看到片段的圖片截然不同。加上完整的手術流程,遠比文獻中所敘述的更清晰鮮明。感謝有這樣的機會能夠進手術室內一窺膝關節其中的奧秘。

 

實習反思:

  呂醫師在休息室時,就語重心長地和我們說,置換人工關節複雜的程度及所花費的時間都高於關節鏡手術。你也看到了,相較於置換人工關節,關節鏡手術很快地就能幫病人處理好。所以你們很重要,能夠幫民眾衛教! 如果事先就有正確的觀念,就不需要拖到這麼後面再來換人工關節了。是阿! 置換人工關節對於膝關節都有一定程度的破壞和影響,而關節鏡軟骨再生手術只需透過三至四個小傷口即可完成,並且當天就可以下床走路了。呂醫師將這重責大任託付於這計畫中的每一位,無非就是希望長者們能在早些時候藉著衛教,就開始保健膝關節,不僅不需要在膝蓋上哀那一刀,甚至連關節鏡的手術都可以免去,人生的旅程就不會因骨性關節炎受限,而錯過許多美好的風景了。這也燃起心中想為如此新膝望貢獻一份心力,希望在未來能夠因著我們的推廣和衛教,使大家都能有正確的觀念以及強健的膝關節。