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藥物治療

   

治療疾病,如果不了解其病因,就如同帶兵打仗,不知道敵人是誰?在哪?當然就無法克敵致勝了。很不幸的,跨越十世雖然持續投入大量人力物力,醫學界迄今仍然無法確認「退化」性膝關節炎的病因,也因此發展出五花八門,令人眼花撩亂的各種治標卻無法治本的治療方式

二○○○年,以美國為首的西方先進國家,將「退化」性關節炎納入“20002010The Bone and Joint Decade”的五大標的骨關節疾病,欲結合各領域專家,傾力研究,尋求解決之道。如今,十年時光已逝。遺憾的是,在AAOSAmerican Academy of Orthopaedic Surgeon)、OARSIOsteoarthritis Research Society International)以及EULAREuropean League Against Rheumatism)相繼提出的「退化」性膝關節炎治療指引之中,並無法找到足以振奮人心的訊息,充其量只是將大家所熟知的各種治療方式以「實證醫學」的角度重新整理,仍然無法找到真正的病因以及根本的治癒之道。當然,若無法明白疾病的致病機轉,在治療方面也只能亡羊補牢,針對其產生的結果(疼痛及變形),尋求以下的補救方法了。

 

    非類固醇消炎止痛劑
優點:服用方便,可減輕疼痛,緩解症狀。
缺點:無法改變病程,關節繼續「退化」,副作用不少,長期使用者可能發生如胃出血、腎衰竭等嚴重併發症。

      此外要注意的是,疼痛常是身體的組織或器官在受傷後,為了避免遭受進一步傷害的重要防衛機制,如果未先找出疼痛的原因就貿然先以藥物止痛,因疼痛解除而持續從事的活動可能將繼續破壞已受損的組織,也就說,雖然症狀因用藥而減輕,病因仍然是存在的。

 

    類固醇
優點:可快速減輕疼痛,消除腫脹,適合急性發炎之迅速緩解。
缺點:無法改變病程,反而加速關節退化,若長期服用,更會引起難以回復的全身性體質惡化(如:腎上腺功能不全、軀幹性脂肪堆積、皮膚變薄、骨質疏鬆等等),而且,身體會因為免疫功能被壓抑而失去正常的抵抗力以及組織修復能力,不可不慎重使用。

      下圖是第二期「退化」的膝關節因使用十個月類固醇,導致膝關節加速破壞而必須接受關節置換手術的例子。            

                                  
                       使用前                                    十個月後                                   手術後
 
                    葡萄糖胺製劑
            二、三十年來,在商場上屹立不搖的葡萄糖胺相關產品引發很多有趣的社會現象:相關單位在藥品與營養補充製劑 歸類上的舉棋不定(健保局終於在 2014年3月決定在年底前停止給付,卻也因此引發另一波爭議)、醫師面對它的 複雜心理、民眾對用與不用的疑惑、相關製劑在國內如火如茶的廣告戰、在大賣場所見成堆促銷的產品、子女在購 回以表孝心後的心安......不一而足。更有勝者,有些保健文宣還刻意強調三十五歲的年輕女性為好發族群,高度 逼議提早使用這些關節軟骨營養補充製劑!

             事實又是如何呢?在葡萄糖胺對「退化」性膝關節炎治療成效方面,有幾篇可信度相當高的研究報告:第一篇是刊登在美國家庭醫師雜誌的綜論性文章,作者為美國紐約 Beth Israel Center for Health and Healing 的家庭醫學科教授。他提到,葡萄糖胺是美國使用最多的營養補充製劑之一,目前雖然沒有證據顯示它能減緩或阻止關節「退化」,卻也沒有嚴重副作用的報告。因此,在國家衛生研究院(NIH)主導之大型研究計畫的結果出爐前,醫師並沒有理由反對它的使用。較適合的原則是:讓病人嘗試服用兩個月,之後由病人自己決定是否繼續使用,醫師的責任是觀察治療效果及是否有不良反應發生。
 
            沒想到,這裡所提的NIH大型研究計畫的第一篇報告兩個月後就出爐了:這是雙盲隨機取樣的安慰劑對照實驗,是針對葡萄糖胺的臨床使用療效大型研究計畫的首篇結果報告。由位於美國猶他州鹽湖城的猶他州立大學醫學院主導,聯合九家醫學中心的一群學者,針對五七二名患有第二或第三期「退化」性膝關節炎的病患,隨機分成五組,分別施予不同的治療方式(第一組:每天服用葡萄糖胺 Glucosamine 一千五百毫克;第二組:每天服用軟骨素 Chondroitin 一千二百毫克;第三組:合併服用以上兩種製劑;第四組:每天服用非類固醇抗發炎製劑 Celebrex 二百毫克;第五組:使用安慰劑 Placebo 當對照組)。治療滿兩年後,比較治療前後的關節腔間隙變化情形。結果顯示,第五組(即對照組)的關節腔間隙平均減少了○‧一六六毫米,相較之下,並未發現任何一組治療方式得到比對照組較好的結果。也就是說,對於中度「退化」的膝關節,並無證據顯示接受前面所提的四種方式治療兩年的過程中,能減緩關節的「退化」。
 
            兩年後,同一系列的另一篇報告也出爐了,這次是針對六六二位病患,同樣隨機分成如上所述的五組。治療滿兩年後,比較治療前及治療後的疼痛及功能改善程度。結果發現,與使用安慰劑的第五組比較,前四組都沒有統計學上有意義的療效。
 
            同年,瑞士伯恩大學發表另一篇結論類似的報告在針對三八○三名病患的使用結果做了分析後發現,與安慰劑比較,無論是葡萄糖胺、軟骨素、或是其混和製劑,對關節疼痛及軟骨增生都沒有統計學上有意義的治療效果。因此,他們建議醫療專業人員及醫療保險提供者停止使用或補助這方面的治療。

            其實,葡萄糖胺及相關口服營養補充製劑(如:軟骨素,Chondroitin)對「退化性」膝關節炎的治療效果,除了傳 的「吃啥補啥」的心理作用外(事實上,並無證據顯示,經過腸骨道的分解、吸收,這些大分子是否能保持原貌進 入膝關節),主要是因為這些產品有抗發炎以緩解疼痛症狀的類似消炎止痛藥物的速效,能在短短幾天就讓使用者 感受到效果。不過,迄今仍無足可採信的研究報告證實長期服用這些營養補充製劑,能改變膝關節持續「退化」的 自然病程。
 
        透明質酸關節腔注射液
      透明質酸有個較為大眾熟知的錯誤譯名:玻尿酸(hyal-原意是像玻璃一樣光亮透明的)。透明質酸具有特殊生物活 性,能攜帶五百倍以上的水分,保水性佳,更具有無毒、低免疫原應、高生物相容及生物可分解以及人體可吸收等 特性,早就被廣泛使用在各醫學領域,如:促進傷口癒合、眼精手術、外科手術防黏劑、美容醫學的皺紋填補、臉 部組織的調整等。臨床上所使用的,有由新鮮雞冠提煉精製而成,也有人工合成的。
 
      由於透明質酸是關節滑液及軟骨的主要成分之一(詳見關節軟骨的組成及結構),近年來遂被廣泛地使用在關節腔 注射,以治療「退化性」膝關炎。透明質酸注射至膝關節腔內的作用很容易被理解、接受,就像替生鏽的齒輪加上 潤滑油,它可覆蓋於軟骨表面保護軟骨,增加潤滑度,避免關節戀縮,進而增進關節活動範圍,改善日常生活品質 ,更可減少軟骨持續磨損,延緩置換人工關節的時間。近年來,諸多由藥商贊助的臨床實驗肯定它的卓越療效,病患也因此趨之若鶩。
 
      不過,也有不同的看法,最近,有一篇較客觀的研究報告發表於北歐有名的斯堪地那維亞免疫風溼學雜誌,值得參考。位於丹麥首都的哥本哈根大學老人及免疫風溼科的醫療團隊設計了一個嚴謹的臨床試驗,他們以雙盲隨機方式將二五一位嚴重程度相當的「退化」性膝關節炎患者分成三組,每週施打下列不同製劑,四週共施打四劑:第一組:透明質酸注射劑二毫升(Sodium Hyaluronate);第二組:生理食鹽水二十毫升(擴張關節腔,有舒緩症狀的效果);第三組:生理食鹽水二毫升(對照組)。治療後,持續觀察二十六週。結果顯示:無論在疼痛的減輕、功能的改善、止痛藥的使用情形,各組治療方式都沒有統計學的差異。在客觀的疼痛程度計分(VAS, Visual Analogue Scale)及詳細的膝蓋損傷及「退化」性關節炎追蹤量表(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score, KOOS)計分方面,三組均有相同的改善程度,這些結果間接證明:關節腔注射劑有類似安慰劑的效果。症狀治療的短期效果是如此,長期使用又是如何呢?可否減緩甚至扭轉關節退化呢?可惜,到目前為止,仍無足以採信的相關報告!
 
      關節腔注射劑的研究報告,近年來有如雨後春筍,充斥學界,讓人看了眼花撩亂,臨床醫師無論正反兩方,都可找到足夠的佐證支持其是否執行關節腔注射的醫療行為。二○一三年九月有一篇有趣而發人深省的系統性回顧整理的論文。作者檢視了四十八篇使用透明質酸注射劑治療「退化」性膝關節炎的系統性回顧報告,這些研究都是採用前瞻性、隨機分配、以安慰劑為對照組的臨床試驗。針對它們對治療效果所下的結論是否與該研究有得到製造商的支持做相關性分析,其中三十篇(六十二‧五%)研究聲明是由製造商支持的,只有三篇(六‧二五%)聲明與製造商無關,另15篇(三十一‧三%)未表明研究經費來源。結果發現,這些研究是否肯定透明質酸注射劑對「退化」性膝關節炎的治療效果,明顯的與該研究是否接受製造商贊助有相關性:所有三十篇由製造商支持的研究結果都支持透明質酸注射劑的療效,其他十八篇未表明與製造商有利益衝突的研究中有十一篇(六十一%)的結論認為透明質酸注射劑的療效並不比安慰劑好。真是頗值玩味的結論!

 
      前來我們關節中心尋求進一步治療的慢性膝痛病患,經仔細詢問,十之八九曾接受過關節腔注射透明質酸的療程, 評價好壞參半(與安慰劑差不多),以其高成本來看若只能得暫的安慰劑療效,確實應三思而行!何況,花錢事小 ,若使用不當(未順利注入關節腔)或關節滑液囊對透明質酸產生過敏發炎反應,反而使疼痛加劇,甚至導致關節滑 液囊因重複發炎而逐漸變厚、失去彈性,偶而也會碰到因侵入性注射致細菌感染而必須接受重複清創手術、提早置換人工 關節的病例,確實是得不償失!